Muitas vezes o volume de trabalho, o número de pacientes que uma equipe suporta atender e as próprias condições de trabalho não são consideradas de forma a se estabelecerem limites adequados e, consequentemente, a manter uma boa qualidade de atendimento, o que configura uma forma de negação da realidade, pois se exige das equipes um funcionamento onipotente e onisciente. Sempre que a equipe aceita este tipo de proposta de vinculação perversa ou psicopática (baseada em acting outs administrativos) ou vinculação de tipo narcísica (baseada em afirmações de quem tem o poder) as equipes acabam reproduzindo inconscientemente essa mesma forma de vinculação no processo de trabalho com os pacientes, passando a funcionar, na prática, da mesma forma que os pensamentos sem pensadores, ou como conteúdos sem continentes. Esses são mecanismos característicos da posição esquizoparanóide kleiniana (na qual ações passam a ser do bem ou do mau, pessoas são descritas como sendo do bem ou do mau, etc) e do Super-ego bioniano. Esses fenômenos têm se tornado rotineiros nas instituições de saúde, o que se deve fundamentalmente à grande demanda populacional que necessita de atendimento, que é inversamente proporcional aos recursos humanos e financeiros disponíveis e investidos no setor.

O processo de construção de vínculos, assim como sua manutenção demandam constante investimento e dedicação das equipes gestoras e assistenciais, o que exige a inclusão de dados de realidade no processo (limites e condições adequadas de trabalho), caso se queira funcionar institucionalmente sobre o predomínio do princípio de realidade e de mecanismos característicos da posição depressiva: capacidade de simbolização e de pensamento; capacidade de aprender com as experiências anteriores; estabelecimento de relações de objeto totais, que implicam na percepção dos direitos e necessidades dos outros; tolerância a frustrações; capacidade de reparação e de gratidão; assim como a capacidade de convivência salutar com as diferenças e com as idéias novas.

Durante o processo de mudança do HD/CAPS, foi possível identificar que os pacientes tinham pontos de vista bastante diferentes dos das equipes, no que diz respeito às suas crenças pessoais, conceitos e signos de linguagem (semiótica). Esse foi um resultado da pesquisa que me surpreendeu muito, pois está diretamente relacionado à baixa capacidade das equipes e gestores de perceber as necessidades reais dos pacientes, o que envolve a capacidade de perceber o outro como separado de nós, característica da posição depressiva, atribuindo a ele desejos e valores desconhecidos a priori . Ainda funcionamos na prática "como se" soubéssemos sobre a verdade do outro, como se esta fosse uma extensão da nossa verdade, portanto negamos as diferenças e o reconhecimento do outro, enquanto outro. Temos esse conhecimento teórico, mas, na prática, os processos de tomada de decisões, que não incluem os pacientes nos mesmos, são um indicativo deste fenômeno mental, a "Síndrome como se" descrita por Britton. Penso que esta se desenvolve no contexto institucional, uma vez que se tomem os fenômenos institucionais como um grupo interno que funciona em uma lógica da matriz grupal (Foulkes e Cortesão) ou da mentalidade grupal bioniana.

Galende (1994) alerta para o risco dos novos equipamentos públicos se transformarem em novos espaços de institucionalização da pobreza e da marginalidade, o que considero um problema real que os equipamentos de saúde têm que enfrentar, de forma geral. Esta questão encontra-se diretamente relacionada ao grau de dependência dos pacientes em relação as instituições que, passam a ser sua garantia de sobrevivência, descaracterizando-se enquanto locais de tratamento.

Os pacientes mostraram que têm vivências que contestam a diretriz da regionalização, pois muitos não querem se tratar perto de suas casas (espaço percebido como um beco sem entrada nem saída, local de conflito e isolamento, portanto predominantemente mau), por não terem a vivência de casa como um lugar de aconchego, acolhimento, onde podem ter uma vivência de pertença, como nós da equipe e os gestores temos. Outros signos que seguem essa mesma lógica são: hospital (sentido como lugar de pertença, predominantemente bom); fim de semana (sentido como espaço vazio, predominantemente mau); sociedade (local representante de vivências persecutórias, caracterizado por vivências de exclusão, predominantemente mau); dentre outros exemplos. Isso aponta para uma necessidade de investigação da representação interna de cada signo lingüístico para os pacientes, que poderá se constituir em objeto de estudo futuro, visto que usamos esses termos como se estivéssemos falando das mesmas coisas, mas isso não se confirmou através dessa experiência de pesquisa.

Emergiram, portanto, questionamentos de algumas diretrizes do modelo de saúde, pois nem sempre estar em casas será o melhor para todos os pacientes, nem sempre os serviços hospitalares são intrinsecamente ruins em si mesmos, ao contrário, os pacientes defenderam até o fim sua permanência no Hospital-Dia, na Instituição Matriz e em serviços com médico vinte e quatro horas.

A equipe tinha uma concepção de que a mudança de HD para CAPS seria um mero formalismo, uma vez que a equipe acreditava já funcionar como um CAPS na época do HD. No entanto, para os pacientes essa mudança não era percebida da mesma forma. A mudança de nome do HD para CAPS provocou uma intensa persecutoriedade e os pacientes passaram a vivenciar o CAPS como objeto mau, perseguidor: um corpo estranho, dado que a equipe não pôde acolher isso adequadamente, por não ter compreendido, a tempo, essa diferença de perspectiva, uma vez que a equipe generalizou a sua crença como uma crença unânime, a verdade absoluta, sem abrir espaço para entrar em contato com a idéia nova, o diferente, sem abrir espaço para a realidade externa, através da escuta, da capacidade de rêverie e da capacidade de pensar os pensamentos.