Portanto, essa situação que os pacientes e a equipe do HD/CAPS vivenciaram precisaria funcionar como um evento sentinela para alertar para uma necessidade de se cuidar das equipes, dos projetos novos, das mudanças institucionais, com o mesmo zelo que é exigido dos profissionais (pelos gestores e, devido à nossa própria autocobrança) no que diz respeito ao cuidado com o paciente. Isto é fundamental, visto que, as instituições costumam repetir em suas práticas relacionais, as mesmas estruturas das patologias que tratam (Bleger) e os relacionamentos institucionais se desenvolvem dentro de um paradigma circular, através do mecanismo de retroalimentação (feedback ), numa lógica da espiral dialética (Pichon-Rivière, 1994), como sugere Osório (2003):

A idéia central do pensamento sistêmico é que, por um lado, o todo é considerado maior do que as partes e, por outro lado, não pode ser confundido com elas, cada parte só pode ser entendida no contexto do todo. Uma mudança em qualquer uma das partes afeta todas as outras que, por sua vez, afetam a parte alterada pelo mecanismo de retroalimentação ou feedback . Em um sistema, como é uma organização empresarial, por exemplo, não há como isolar e manter livres de influências dos demais qualquer um de seus setores ou departamentos ( p.59).

Em função disso, é possível deduzir que quando uma diretriz, ação, projeto, idéia ou pensamento não é pensada e/ou planejada adequadamente (no sentido bioniano de pensar os pensamentos), isso afeta todos os outros subgrupos da instituição, inicialmente em um nível hierárquico, que acompanha os processos de comunicação ou negociação das novas idéias: gestores da prefeitura, gestores da Instituição Matriz, gerente de cada unidade assistencial, equipes assistenciais e de áreas de apoio, equipes de enfermagem e de serviços de higiene, pacientes mais preservados, pacientes menos preservados e as famílias dos pacientes; estas por sua vez iniciam através do mecanismos de retroalimentação, a pressão no sentido contrário, segundo as múltiplas combinações relacionais possíveis. Em geral, aproveitando a sabedoria popular: "a corda sempre arrebenta do lado mais fraco", o que acaba fazendo com que os prejuízos recaiam sobre os próprios pacientes, que são, paradoxalmente, a razão da existência das instituições de saúde e dos seus projetos de mudança.

Essa situação me faz pensar que a principal função dos gestores e, consequentemente, de cada subgrupo que participa do processo de comunicação e planejamento institucional, conforme descrito acima, seria a de um filtro político e emocional, função que não cabe somente aos terapeutas, de forma a fazer uma função de continente para o conteúdo das idéias novas, de modo a se desprender de posturas narcísicas, políticas e ideológicas e, pensar/agir realmente em função do interesse do paciente. Qual seria este interesse? Só os pacientes, os outros, vão poder nos responder. Esse filtro seria exatamente a capacidade de transformação de elementos beta em elementos alfa, seguindo a teoria de Bion, de forma a fazer uma função de rêverie. Ele não envolve a retenção de informações importantes para estimular o processo de pensamento dos demais subgrupos, mas a elaboração dos conteúdos inconscientes que impedem a realização da tarefa (Pichon-Rivière, 1980). É importante considerar que as informações sempre chegam, de uma forma ou de outra, por vias não oficiais, e quando isso ocorre dessa forma, as deformações da comunicação real são maiores. Um exemplo que me ocorre é o de pais que têm problemas conjugais e ficam brigando entre si, devido a conflitos de interesses e essas brigas são "descontadas nos filhos". Neste exemplo, os pais não estão preocupados com os filhos, tentando preservá-los de sua própria destrutividade, mas estão preocupados com si mesmos e geralmente são os filhos que mais sofrem com isso, sentindo-se na responsabilidade de ajudar os pais a conseguirem um entendimento, o que não é de sua responsabilidade direta e só pode ser assumido pelos próprios pais (no caso: as disputas e negociações políticas).

Alguns gestores podem ainda acreditar no mito de que rêverie é uma preocupação ou uma responsabilidade exclusiva das equipes assistenciais, ou que só deve ser colocada em prática por eles, nas situações em que estão em contato direto com os pacientes; acabam, com isso, se esquecendo de cuidar das equipes, dos processos e das condições de trabalho das mesmas. Em função disso, muitas vezes a responsabilidade por digerir o indigerível - pois as emoções não elaboradas chegam nas equipes pelo mecanismo de identificação projetiva - passa a ser das equipes, que vivenciam a situação na forma, muitas vezes, de um terror sem nome (Bion) e aí ainda têm que transmitir o que é inominável e incompreensível aos pacientes. Isso cria um ciclo de graves problemas de compreensão, afetando a produtividade, auto-estima e capacidade de estabelecer vínculos baseados em cooperação e confiança. Há uma outra situação familiar exemplar: quando nasce um filho, o pai tenta apoiar a mãe, em suas necessidades, para que ela possa ter condições emocionais de cuidar do bebê de forma adequada. Em minha opinião, esta é a função dos gestores (da prefeitura em relação a Instituição Matriz e demais serviços da rede e, da Instituição Matriz em relação as suas unidades assistenciais): exercer a função paterna adequadamente, para que a mãe (equipes assistenciais) possa se encarregar do cuidado com os filhos (pacientes). Algo que deve ocorrer pelo menos durante os processos de mudança.

As equipes e os gestores têm como prática cotidiana a tomada de decisões sobre o futuro dos pacientes, sem que estes sejam consultados, como se nós fossemos capazes de saber o que eles desejam ou precisam. Cidadania envolve a capacidade de tomar decisões importantes sobre seu próprio destino e isso não é exercitado fora do contexto terapêutico, restando ao paciente apenas a possibilidade de decidir alguns detalhes de sua convivência dentro da instituição. Os próprios fóruns que são elaborados para que os pacientes opinem sobre os rumos do modelo de saúde municipal, estadual e nacional, muitas vezes não abrem real espaço para os pacientes questionarem o establishment . O que observamos, na maioria dos encontros, é que os próprios profissionais têm dificuldades para se fazerem ouvir, quando apresentam idéias que não atendem aos interesses do establishment e em geral, os pacientes votam imitando o voto dos profissionais que os acompanham nos encontros, com raras exceções. Esse fenômeno foi observado nas assembléias um, dois e três, através do papel assumido pelos pacientes-coordenadores, que incorporaram a postura adotada pelo profissional-coordenador, utilizando-se, inclusive, do mesmo linguajar do establishment , de forma a anular as diferenças. É fundamental observar como essa situação foi radicalmente diferente na assembléia quatro, quando o paciente-coordenador pôde ser um legítimo representante de seu subgrupo, rompendo o pacto de silêncio inconsciente, que imperava no grupo, até então.