O Caso do S. Saúde Dr. Cândido Ferreira

CONTEXTO

O Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, certamente, não pode, desde há muito, ser simplesmente considerado uma "instituição filantrópica", que atua como "hospital psiquiátrico", "conveniado ao SUS", como tantos outros deste país. Mas antes pode ser definido a partir de dois grandes eixos:

1. Enquanto uma agência de promoção da saúde mental, em defesa do respeito à diferença e comprometido com o desenvolvimento de processos de inclusão e reabilitação psicossocial.
2. Enquanto insituição filantrópica e pública de saúde, integrada ao SUS, comprometida com a defesa dos princípios da universalidade, equidade e integralidade, e sob controle social.

O Cândido Ferreira, se não é mais um hospital, tampouco é só um "serviço". É, antes, um conjunto de serviços ou projetos, complementares entre si e à rede municipal de saúde, articulados pelo conceito da habilitação ou re-habilitação psicossocial. Pode-se dizer que cada projeto vincula-se preferencialmente a um ou mais direitos, entre aqueles definidos como direitos fundamentais da pessoa humana. Temos o direito à moradia e à privacidade como eixos diferenciais do projeto das moradias extra-hospitalares. Da mesma forma, o direito ao trabalho é o eixo diferencial do Núcleo de Oficinas e Trabalho, cuja proposta extrapola o terapêutico propriamente dito, para buscar a reinserção das pessoas, sob seus cuidados, nas redes de produção, de troca e de consumo. O direito ao lazer, à arte, à cultura e à educação são, por sua vez, os eixos diferenciais que estão na base do projeto do Centro de Convivência/Espaço 8 Atelier/Projeto Casa-Escola, assim como o direito fundamental à liberdade e o respeito à dignidade e à integridade da pessoa humana estão na base do conjunto de estratégias terapêuticas utilizadas para o acolhimento, tratamento e acompanhamento das pessoas portadoras de transtornos ou sofrimento mental, seja no Núcleo de Atenção à Crise (antiga Unidade de Internação), seja no CAPS Estação ou no Hospital Dia. Ou seja, pode-se dizer que o terapêutico propriamente dito encontra-se inevitavelmente associado ao efetivo reconhecimento do usuário dos serviços de saúde como um sujeito portador de direitos.

Por outro lado, o Cândido Ferreira, a despeito de ser uma instituição de direito privado do ponto de vista jurídico, é sob todos os demais pontos de vista, uma instituição efetivamente pública. É cada vez mais evidente a necessidade de se distinguir claramente entre o privado, o estatal e o público. Ou seja, o estatal não é necessariamente público posto que, além da exigência de que os fins sejam públicos, é absolutamente necessário, para que se confirme o caráter público de suas ações, a existência de um efetivo controle social, sob a forma de metas publicamente contratadas, utilizando-se de recursos publicamente definidos, cujos resultados deverão ser avaliados por indicadores publicamente estabelecidos e aferidos. Há um conjunto (embora certamente pouco extenso) de instituições criadas pela sociedade civil que, a exemplo do próprio Cândido Ferreira, situam-se no campo público quanto aos seus fins e quanto ao controle social que sobre elas é exercido. No caso do Cândido, há um contrato firmado com o Conselho Municipal de Saúde, que define as metas a serem atingidas, em termos de quantidade, qualidade e intensidade; define a forma de avaliação dos resultados alcançados e estipula claramente o montante dos recursos alocados para cada um dos projetos. Esta transparência não pode ser observada em relação à maior parte da rede "pública" (leia-se estatal) de saúde do país: de modo geral, não se encontra vinculada a metas ou prioridades claramente definidas e contratadas com a população sob seus cuidados, assim como não há transparência na forma como os recursos são distribuídos.

Esta discussão preliminar é importante para enquadrar a discussão de custos na área da saúde PÚBLICA em sua real dimensão: o compromisso com a otimização do uso dos recursos financeiros, materiais e humanos, dos recursos tangíveis e intangíveis, é parte fundamental da luta pela extensão, a toda população, do direito à saúde. A principal questão a ser colocada sempre é: dado um determinado conjunto de recursos disponibilizados, como ampliar o número de pessoas atendidas, ampliando-se ao mesmo a qualidade dos cuidados prestados? É a busca pelas respostas possíveis a esta questão que deve orientar a discussão sobre a questão dos custos.

O SISTEMA DE CUSTOS

O sistema de apuração de custos adotado busca combinar a obtenção do máximo de relevância da informação com o máximo de simplicidade possível para sua obtenção. Para tanto, consideramos três características fundamentais do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira: a) O convênio estabelecido com o SUS, através do Secretaria Municipal de Saúde e Conselho Municipal de Saúde é de caráter global, calculado sobre a capacidade de atendimento instalada, especificando-se as metas em termos de quantidade e qualidade para cada projeto ou serviço desenvolvido, e o repasse mensal é feito pelo teto estabelecido independente da variação da produção efetiva de procedimentos; b) O Cândido Ferreira compõe-se de um conjunto de serviços ou projetos, diferentes entre si quanto a intensidade de uso dos recursos humanos e materiais disponibilizados; c) O principal recurso terapêutico utilizado são as pessoas que trabalham nos seus diferentes projetos, as quais representam cerca de 75% do custo total do Serviço.

Com base nestas características optamos por determinar, antes de se chegar ao custo por paciente, o custo da VAGA, vaga aqui definida como possibilidade de atendimento. O número total de vagas ou possibilidades de atendimento corresponde ao número total de usuários que o Serviço é capaz de receber ao mesmo tempo (no mesmo dia). Esta abordagem permite analisar com mais clareza duas alternativas complementares para a otimização dos recursos disponíveis: