Uma avaliação do ponto de vista dos custos

Antes de se iniciarmos qualquer discussão sobre custos é preciso definir claramente qual é o ponto focal da questão. Uma ênfase excessiva na questão da redução dos custos, a qual parece ser a tônica da pauta econômica mais geral, pode nos desviar do objetivo principal de nossa atividade que é o de nos encarregarmos do bem estar das pessoas, reconhecendo, efetivamente, o direito dos pacientes, particularmente os psiquiátricos, de serem muito bem tratados e cuidados. Enfatizamos esta preocupação quanto aos pacientes psiquiátricos porque estes constituem uma minoria (ao lado de algumas outras) particularmente destituída de poder contratual e, portanto, com baixa ou nenhuma capacidade de fazer respeitar os seus direitos fundamentais de pessoa e cidadão.

A redução de custos como meta, portanto, possui um limite claro, definido por parâmetros minimamente aceitáveis de qualidade do serviço de assistência a ser prestado. Mas ao deslocarmos o foco para a defesa de uma certa excelência na prestação desses serviços, percebemos, por outro lado, que um determinado patamar de qualidade pode ser oferecido por um conjunto variado de estruturas de custo diferentes. Ou seja, se reconhecemos que uma certa qualidade implica em um custo mínimo, aquém do qual esta qualidade será certamente comprometida, por outro lado, um serviço caro não é necessariamente um serviço de boa qualidade. Não se trata, portanto, de buscar pura e simplesmente a redução de custos, mas de otimizar a utilização dos recursos disponíveis. O desafio permanente é aumentar a qualidade do atendimento e a quantidade das pessoas atendidas sem que isso implique necessariamente em aumentar a quantidade de recursos alocados.

Podemos identificar pelo menos três perguntas que são básicas para discutir a questão do custo na área da saúde. A primeira pergunta é: quanto custa manter uma vaga aberta? Para manter a vaga em condições de vir a ser ocupada conforme a necessidade, toda a estrutura do atendimento tem que estar previamente montada - os profissionais contratados, a hotelaria em funcionamento e todas as demais atividades de suporte aptas a serem desenvolvidas. Este custo existe de antemão, independente da presença efetiva do paciente. O custo que só ocorre a partir da entrada do paciente pode ser considerado pouco significativo em relação ao custo da estrutura propriamente dita, no qual os recursos humanos (principalmente no caso de hospitais psiquiátricos) constituem o item de maior peso (entre 75% e 80% do custo total).

A segunda pergunta é: qual é a taxa de ocupação das vagas disponíveis? Se eu tenho uma estrutura montada para atender 200 pacientes/dia e só atendo 50 é óbvio que aí estaria ocorrendo um grande desperdício de recursos. De duas, uma: ou concluo que a demanda dentro da minha área de atuação não ultrapassa realmente os 50 pacientes/dia, o que impõe a redução do tamanho da capacidade instalada; ou existe uma demanda reprimida que, por uma série de razões, não consegue encaminhar-se ou ser encaminhada à minha unidade de saúde. De qualquer forma, é desejável operar com uma taxa média de ocupação em torno dos 90% pelo menos.

A terceira pergunta é: quem ocupa essas vagas?. Essa é uma preocupação absolutamente fundamental para quem lida com sistema público de saúde, embora seja irrelevante para o sistema privado, para o qual importa apenas a taxa de ocupação dos leitos ou vagas. E é uma questão particularmente dramática para as áreas da saúde marcadas pela cronicidade do quadro clínico enfrentado. Entre estas podemos citar como exemplos a própria saúde mental e a reabilitação física no que diz respeito à recuperação de pacientes portadores de LER (Lesão por Esforço Repetitivo). Quanto maior for o tempo em que o mesmo paciente ocupa uma vaga, por menor que seja o custo da vaga propriamente dito, maior será o custo efetivo deste paciente para o sistema público de saúde. Uma vez que se opera com recursos limitados, isto significa dizer que, quanto maior for o tempo de atendimento demandado por um mesmo paciente, menor é o número de pacientes que o sistema irá atender.

A taxa de ocupação das vagas disponíveis e o número de pacientes diferentes que eu atendo dentro de um determinado período irão compor o que podemos chamar de Taxa de Giro dos Pacientes. Quanto maior for a taxa de giro dos pacientes pelas vagas disponibilizadas pelo sistema de saúde, menor será o custo médio por paciente, o qual, voltamos a lembrar, significa que um número maior de pacientes estará sendo atendido pelo mesmo conjunto de recursos disponibilizados. Em outras palavras, se devemos nos preocupar com a qualidade do atendimento prestado aos pacientes que estão no sistema de saúde, da mesma forma, não podemos ignorar o direito daqueles que se encontram igualmente necessitados de atendimento, mas que continuam do lado de fora do sistema, por falta de vagas disponíveis.